ECG 15

Paciente de 21 anos com história de asma desde a infância. Assintomático do ponto de vista cardiovascular

Qual o diagnóstico desse eletrocardiograma?

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Laudo final

- Ritmo sinusal com intervalo PR curto e sinais de pré excitação ventricular (provável via acessória de localização lateral esquerda)

Detalhes do ECG no vídeo abaixo

CURSO DE ELETROCARDIOGRAFIA PEDIATRICA – UNIFESP

V CURSO BÁSICO DE ELETROCARDIOGRAFIA PEDIÁTRICA


Coordenação: Profa. Dra. Maria Suely Bezerra Diógenes

    Prof. Dr. João Chaker Saba 

    Prof. Dr. Antonio Carlos Camargo Carvalho

 

Data: 02/05/2012 a 30/05/2012, às 4as-feiras

Local: Anfiteatro do 15º andar do Hospital São Paulo- UNIFESP

Horário: das 18:00h às 21:00h

Inscrição: http://proex.unifesp.br/eventos/eventos12/ecg

 

 

PROGRAMA PRELIMINAR

                                                      02/05/12: 4ª-feira

17:00-17:30h – Entrega do material

17:30-18:00h – Abertura

18:00-19:30h – O ECG Normal no período neonatal, na infância e adolescência

19:30-20:00h – Coffee break

20:00-21:00h – O ECG normal: aula prática

 

                                            09/05/12: 4ª-feira

18:00-18:45h – O ECG patológico: Índices, sinais e causas de sobrecarga de câmaras cardíacas

18:45-19:30 – O ECG patológico: aula prática

19:30-20:00h – Coffee break

20:00-21:00h – Bloqueios de ramo e hemibloqueios. O que significam?

 

                                               16/05/12: 4ª-feira

18:00-19:30h – Miopericardites; isquemia, lesão e necrose; distúrbios eletrolíticos

19:30-20:00h – Coffee break

20:00-21:00h – Aula prática

 

                                                          23/05/12: 4ª-feira

18:00-19:00h – O  ECG nas cardiopatias congênitas: sinais que orientam o diagnóstico

19:00-19:45h – Aula prática

19:45-20:15h – Coffee break

20:15-21:00h – Introdução às arritmias cardíacas

 

                                                     30/05/12: 4ª-feira

18:00-18:45h –  Bradiarritmias

18:45-19:45h – Arritmias supraventriculares – Teoria e Prática

19:45-20:15h – Coffee break

20:15-21:00h – Arritmias ventriculares – Teoria e prática

ECG 09

Paciente de 19 anos realizou ECG ambulatorial, assintomática do ponto de vista cardiovascular e sem antecedentes. ECG a seguir

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Laudo final:

FC= 60 bpm / eixo QRS: 90°

- Ritmo sinusal passando para ritmo de escape atrial baixo no DII longo / restante do exame sem outras anormalidades

Descrição do ECG (áudio):  clique no ícone abaixo para ouvir a explicação

ECG 08

Paciente de 70 anos, assintomático com epidemiologia positiva para doença de Chagas, realizou este ECG na unidade básica de saúde. ECG abaixo

Clique na imagem para ampliar:

ECG comentado (áudio): Clique no link abaixo para ouvir as explicações

Laudo final:

FC = 75bpm  /  eixo cardíaco: 0 graus / QRS= 150ms / intervalo PR: não se aplica

  • Ritmo de Flutter atrial típico com condução AV 4:1 (anti-horário ou istmo cavo tricuspideo dependente) / Bloqueio completo do ramo direito

Figura: Representação esquemática do circuito anatômico do flutter atrial anti-horário dependente do istmo-cavo-tricuspideo.

ECG 05

Paciente, 25 anos realiza ECG admissional na empresa de medicina do trabalho.

Antecedentes Familiares: pai falecido de morte súbita aos 50 anos

exame físico sem anormalidades

ECG a seguir (clique na imagem para ampliar):

Dr. Gabriel P. Targueta

Laudo:

- Ritmo sinusal/ Cabos invertidos (Braço  direito com Braço esquerdo)

Este eletrocardiograma nos chama a atenção por um problema freqüente e nem sempre levado em consideração durante a interpretação dos exames.

Ele foi realizado em paciente previamente hígido, como exame admissional. Observamos frequência cardíaca de aproximadamente 75bpm, com ritmo sinusal, intervalo P-R normal, qRs estreito e repolarização normal. No entanto, na análise do eixo do complexo qRs, notamos um desvio de eixo para a direita, prontamente observado pela inversão da polaridade habitual das derivações DI e aVR.

A principal hipótese nesse caso é a inversão dos eletrodos posicionados em braço direito e esquerdo. Falhas na técnica correta podem levar a padrões eletrocardiográficos aparentemente patológicos em pacientes saudáveis ou mascarar alterações importantes em cardiopatas, como fica bem ilustrado nesse ECG.

O diagnóstico diferencial que não deve ser esquecido é a dextrocardia. Na dextrocardia, entretanto, os complexos QRS nas derivações precordiais possuem polaridade negativa e com amplitude progressivamente menor no sentido V1-V6, sem aparecimento e aumento característico da onda R, refletindo a captura de atividade elétrica a partir do hemitórax direito.

A tabela abaixo traz as conseqüências observadas quando eletrodos do plano frontal são trocados (BD – braço direito / BE – braço esquerdo / PD – perna direita / PE – perna esquerda):

  InversãoBD-BE InversãoBD-PD InversãoBE-PE
DI Invertido DIII invertido DII
DII DIII “Assistolia” DI
DIII DII  Normal Invertido
aVR aVF Igual a aVF Normal
aVL aVR Normal aVF
aVF Normal Igual a aVR aVL

ECG e hipercalemia: principais alterações eletrocardiográficas

Revisado por Felipe Augusto de Oliveira Souza

A hipercalemia é uma condicão clínica observada em diversas patologias (rabdomiólise, grandes traumas, insuficiência renal aguda ou crônica, uso de inibidores dos receptores da  aldosterona, uso de IECA, entre outras) definida por níveis de potássio sérico > 5,5 mEq/L (conforme valor de referência -VR)

São incomuns os achados eletrocardiográficos associados a hipercalemia com niveis de potássio entre 5,5 – 6,5 mEq/L. Na maioria das vezes é necessário níveis maiores que 6,5 mEq/L para que tenhamos alterações secundárias no ECG.

A primeira alteração eletrocardiográfica no ECG de um paciente com hipercalemia é a onda T apiculada (vide figura abaixo).

Derivações do planto horizontal mostrando ondas T apiculadas e com base estreita - vide setas

Com a progressão da hipercalemia poderemos observar também outras alterações como:

- Prolongamento do intervalo PR com níveis variados de bloqueios àtrio-ventriculares (BAV de primeiro, segundo e terceiro grau)

- Alargamento do QRS com uma variedade de distúrbios da condução (incluindo bloqueio de ramo direito, bloqueio do ramo esquerdo, bloqueio bifascicular)

- A onda P pode desaparecer como resultado da contratilidade atrial ausente, no entanto, a atividade nó sinusal pode persistir sem resultar na ativação atrial.

- Finalmente, o QRS se alarga mais, devido a um atraso na  grave condução ventricular e pode se tornar “onda senoidal” (vide figura abaixo)

ECG mostrando QRS largo, aberrante com aspecto senoidal sugestivo de hipercalemia

- Em casos mais avançados o paciente pode evoluir para fibrilação ventricular, atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia.

A progressão e severidade das mudanças eletrocardiográficas as vezes não se correlacionam  muito bem com a concentração sérica de potássio.

O que é progressão lenta da onda R ?

Escrito por Felipe Augusto de Oliveira Souza

Definição:  onda R de baixa amplitude em V1-V3 com relação R / S <1 e entre as derivações V3 a V5 há uma transição para uma onda R que tem uma maior amplitude que a onda S ( R / S > 1).Causas:

a) Posicionamento incorreto (“alto”) dos eletrodos V1-V2-V3

b) Área eletricamente inativa ântero-septal

c) Bloqueio completo do ramo esquerdo

d) Sobrecarga ventricular esquerda

e) Wolff Parkinson White

f) Hemibloqueio ântero-superior esquerdo

g) Doença pulmonar obstrutiva crônica

h) Rotação horária do coração no interior do tórax

i) Mulheres saudáveis

j) Musculatura peitoral bem desenvolvida

Note que neste eletrocardiograma a onda R que deveria aumentar a sua amplitude no decorrer de V1 a V6, entretanto a relação R/S é menor do que 1 em V1-V3 o que configura a progressão lenta da onda R

Como dissemos anteriormente, várias são as causas, sempre é necessário correlacionar o exame eletrocardiográfico a história clínica e ao exame físico do paciente. Em geral, a rotação horária do coração e o posicionamento incorreto (“alto”) dos eletrodos são as principais causas da progressão lenta (ou má progressão) da onda R na parede ântero-septal. A repetição do ECG com o posicionamento correto das precordiais direitas pode pode solucionar esta ultima.

Obrigado!

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Dr. Felipe Augusto de Oliveira Souza