PARTE 1- ECG CURSO: QUESTÕES COMENTADAS SOBRE ELETROCARDIOGRAMA 01 a 05

Aprenda eletrocardiografia com as questões comentadas sobre o tema nesta vídeo aula.

Questões comentadas 01 a 05 do curso intensivo de eletrocardiograma – ECG CURSO

Este material é destinado aos alunos que realizaram os cursos de eletrocardiograma intensivo – presencial e online.

http://www.ecgcurso.com

Vídeo aula de eletrocardiograma baseada em casos clínicos

Video aula ministrada pelo Dr. Márcio Gianotto, médico cardiologista especialista em Arritmia e Eletrofisiologia invasiva.
Esta vídeo aula aborda os principais aspectos do eletrocardiograma baseados em casos clínicos.

Vale a pena conferir !

Cerca de 1 hora de aula para você leitor do ecgepm.com! Adicione o seu e-mail em nossa lista e receba os nossos posts atualizados !

Assista em alta resolução – HD

ECG 15

Paciente de 21 anos com história de asma desde a infância. Assintomático do ponto de vista cardiovascular

Qual o diagnóstico desse eletrocardiograma?

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Laudo final

- Ritmo sinusal com intervalo PR curto e sinais de pré excitação ventricular (provável via acessória de localização lateral esquerda)

Detalhes do ECG no vídeo abaixo

ECG 10

Este ECG é proveniente de um paciente de 30 anos com história de dor torácica de início há 2 dias. Sem comorbidades prévias. ECG a seguir:

Clique na imagem para ampliar

Laudo final:

Descrição do ECG (áudio):  clique no ícone abaixo para ouvir a explicação

FC=120bpm / Eixo QRS: -10º /QTc normal

Taquicardia sinusal / Supradesnivelamento difuso do segmento ST sugestivo de pericardite aguda (fase I)

O ECG NA PERICARDITE AGUDA

Estágio 1 (fase precoce): elevação difusa do segmento ST (no máximo 5 mm e com concavidade para cima ou normal) com infrades- nivelamento do segmento PR em todas derivações, exceto em aVR (supradesnivelamento do PR).

Estágio 2 (dias): normalização do segmento ST e do PR com achatamento da onda T.
Estágio 3 (dias): inversão gradual da onda T, apresentando-se negativa.

Estágio 4 (dias a semanas): normalização de todo o ECG, ondas T voltando à polaridade positiva.

Atenção: não há formação de ondas Q como ocorre após a fase aguda do infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivela- mento do segmento ST (Figura 2).

Na pericardite, não há ondas T hiperagudas como na fase inicial do IAM.

ECG 09

Paciente de 19 anos realizou ECG ambulatorial, assintomática do ponto de vista cardiovascular e sem antecedentes. ECG a seguir

Clique na imagem para ampliar.

Laudo final:

FC= 60 bpm / eixo QRS: 90°

- Ritmo sinusal passando para ritmo de escape atrial baixo no DII longo / restante do exame sem outras anormalidades

Descrição do ECG (áudio):  clique no ícone abaixo para ouvir a explicação

ECG 07

Paciente de 16 anos, natural de são paulo. O mesmo sem antecedentes pessoais e familiares de doença cardiovascular. Realizou um eletrocardiograma pré-operatório para realização de uma cirurgia otorrinolaringológica.

ECG a seguir (clique para ampliar):

Laudo final:

- Arritmia sinusal fásica / Pré-excitação ventricular via acessória de localização póstero-septal direita (Wolff Parkinson White)

Assista o video comentado do ECG 07:

ECG 03

Este ECG é proveniente de um serviço de emergência no interior do Brasil.

Paciente de 47 anos de idade dá entrada no PS com história de mal estar geral, náuseas , vômitos e palpitações.

Refere ser hipertenso em uso irregular da medicação.

clique na imagem para ampliá-la

Dr. Felipe A. O. Souza

Laudo do ECG:

- Ritmo sinusal com Bloqueio átrio-ventricular do segundo grau Mobitz I (Wenckebach) / Área eletricamente inativa com corrente de lesão subepicárdica na parede ínfero-lateral (IAM com supradesnivelamento do segmento ST em evolução).

Comentários e Análise:

O Bloqueio atrio-ventricular de segundo grau Mobitz I ou também chamado de fenômeno de Wenckebach é caracterizado no ECG pelo prolongamento progressivo do intervalo PR a cada batimento até que há uma onda P que não é conduzida aos ventrículos. Na maioria das vezes o bloqueio atrioventricular é suprahissiano (anatomicamente acima do feixe de His), como neste caso onde podemos identificar os complexos QRS ainda estreitos. Além dessas alterações observamos que na parede inferior (DII, DIII e aVF) e existe ondas Q com supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior correspondendo a uma síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento  ST. Na fase aguda do IAM inferior geralmente temos a oclusão da irrigação para o nó AV ( na maioria das vezes ramo da artéria coronária direita) e por efeito de vagotonia associada ao quadro de isquemia aguda bloqueios atrio-ventriculares podem ser transitórios, não necessitando na maioria das vezes de marcapasso transvenoso, pois com a resolução da isquemia (angioplastia primária / trombólise ) há a resolução do bloqueio atrio-ventricular em  até 72hs na grande maioria dos casos.

clique na imagem abaixo para ampliá-la

DII longo: Note o intervalo PR2 > que o intervalo PR1 e a terceira onda P deste grupo não apresenta complexo QRS conduzido. O segundo e o último complexo QRS do traçado temos 2 ondas P para 1 complexo QRS  (condução 2:1) enquanto nos outros temos  3 ondas P para 2 complexos QRS  (condução 3:2) do fenômeno de Wenckebach.

Abraço a todos!

Dr. Felipe A. O. Souza

ECG 01

Para inaugurar o site começaremos com um ECG muito interessante !

ECG 1

Este ECG foi realizado em um serviço de urgência no interior de Minas Gerais

Paciente de 81 anos com queixa de picos hipertensivos (PA=160×90) relacionados a vertigem há 2 dias

A.patológicos: HAS de longa data / labirintopatia recorrente / tabagista ativo de fumo de corda há 20 anos

clique na figura para ampliar

Não se esqueça de colocar o seu nome e e-mail !

Notificaremos o laudo após!

Obrigado!

Dr. Felipe A. O . Souza

faosmed@yahoo.com.br

Comentário do ECG 01

Bom pessoal ! É um prazer comentar o nosso primeiro do ECG do site.

O que este ECG nos mostra de interessante?

1) ausência de ondas P

2) intervalo RR regular e extremamente bradicárdico

3) Progressão lenta da onda R  na parede antero-septal (V1-V3)

4) Alterações da repolarização ventricular na parede anterior

LAUDO FINAL

- Ritmo de fibrilação atrial com bloqueio átrio-ventricular do terceiro grau (total)

- Sinais sugestivos de sobrecarga ventricular esquerda

Nota: O ECG em questão não apresenta ondas P visíveis, apresenta em V1 e no traçado do DII longo ondas F (aspecto serrilhado) na linha de base, portanto um ritmo de fibrilação atrial. Entretanto, vocês devem estar perguntando: se é um ritmo de fibrilação atrial poque não temos um RR irregular?

A frequencia baixa deste (cerca de 42bpm) é proveniente de um ritmo de suplência que está reestabelecendo um novo “comando” . Notamos  a dissociação átrio-ventricular, já que não há correlação entre os átrios e ventrículos (mesmo que o ritmo esteja em fibrilação atrial).  O RR regular e discretamente aberrante mostra que há um novo foco  mantendo esta frequencia de 42bpm para que este coração não evolua para uma assistolia.

Quanto ao diagnóstico de sobrecarga ventricular esquerda, realmente fica muito difícil nestes casos pelo fato que a localização do ritmo de suplência pode alterar secundariamente a repolarização ventricular. Entretanto, se levarmos em consideração os critérios de RomHilt Estes veremos que o QRS entre 90-110ms (1 pto) e o padrão strain (3 ptos) somariam 4 pontos sendo sugestivo de SVE.

Escore de Romhilt-Estes para SVE
1. R ou S no plano frontal > 20 mm
S (V1 ou V2) ou R (V5/V6) > 30 mm
03 pontos
2. Padrão Strain (V5 / V6): infra ST com inversão da onda T 03 pontos (Se usa digital: 01 ponto)
3. SAE 03 pontos
4. Desvio do eixo > -30º 02 pontos
5. Duração do QRS > 0,09s 01 ponto
6. Deflexão intrinsecóide > 0,05s 01 pont
Pontuação

SVE = 05 pontos. Possível SVE = 04 pontos.

 A progressão lenta da onda R na parede antero-septal é uma alteração comumente encontrada na sobrecarga ventricular esquerda (padrão sistólico), entretanto podemos inferir uma provável área eletricamente inativa nesta parede. Temos afinal, que correlacionar este exame com o quadro clínico em questão.

Abraço a todos !

Dr. Felipe A. O . Souza

ECG e hipercalemia: principais alterações eletrocardiográficas

Revisado por Felipe Augusto de Oliveira Souza

A hipercalemia é uma condicão clínica observada em diversas patologias (rabdomiólise, grandes traumas, insuficiência renal aguda ou crônica, uso de inibidores dos receptores da  aldosterona, uso de IECA, entre outras) definida por níveis de potássio sérico > 5,5 mEq/L (conforme valor de referência -VR)

São incomuns os achados eletrocardiográficos associados a hipercalemia com niveis de potássio entre 5,5 – 6,5 mEq/L. Na maioria das vezes é necessário níveis maiores que 6,5 mEq/L para que tenhamos alterações secundárias no ECG.

A primeira alteração eletrocardiográfica no ECG de um paciente com hipercalemia é a onda T apiculada (vide figura abaixo).

Derivações do planto horizontal mostrando ondas T apiculadas e com base estreita - vide setas

Com a progressão da hipercalemia poderemos observar também outras alterações como:

- Prolongamento do intervalo PR com níveis variados de bloqueios àtrio-ventriculares (BAV de primeiro, segundo e terceiro grau)

- Alargamento do QRS com uma variedade de distúrbios da condução (incluindo bloqueio de ramo direito, bloqueio do ramo esquerdo, bloqueio bifascicular)

- A onda P pode desaparecer como resultado da contratilidade atrial ausente, no entanto, a atividade nó sinusal pode persistir sem resultar na ativação atrial.

- Finalmente, o QRS se alarga mais, devido a um atraso na  grave condução ventricular e pode se tornar “onda senoidal” (vide figura abaixo)

ECG mostrando QRS largo, aberrante com aspecto senoidal sugestivo de hipercalemia

- Em casos mais avançados o paciente pode evoluir para fibrilação ventricular, atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia.

A progressão e severidade das mudanças eletrocardiográficas as vezes não se correlacionam  muito bem com a concentração sérica de potássio.

O que é progressão lenta da onda R ?

Escrito por Felipe Augusto de Oliveira Souza

Definição:  onda R de baixa amplitude em V1-V3 com relação R / S <1 e entre as derivações V3 a V5 há uma transição para uma onda R que tem uma maior amplitude que a onda S ( R / S > 1).Causas:

a) Posicionamento incorreto (“alto”) dos eletrodos V1-V2-V3

b) Área eletricamente inativa ântero-septal

c) Bloqueio completo do ramo esquerdo

d) Sobrecarga ventricular esquerda

e) Wolff Parkinson White

f) Hemibloqueio ântero-superior esquerdo

g) Doença pulmonar obstrutiva crônica

h) Rotação horária do coração no interior do tórax

i) Mulheres saudáveis

j) Musculatura peitoral bem desenvolvida

Note que neste eletrocardiograma a onda R que deveria aumentar a sua amplitude no decorrer de V1 a V6, entretanto a relação R/S é menor do que 1 em V1-V3 o que configura a progressão lenta da onda R

Como dissemos anteriormente, várias são as causas, sempre é necessário correlacionar o exame eletrocardiográfico a história clínica e ao exame físico do paciente. Em geral, a rotação horária do coração e o posicionamento incorreto (“alto”) dos eletrodos são as principais causas da progressão lenta (ou má progressão) da onda R na parede ântero-septal. A repetição do ECG com o posicionamento correto das precordiais direitas pode pode solucionar esta ultima.

Obrigado!

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Dr. Felipe Augusto de Oliveira Souza