ECG 15

Paciente de 21 anos com história de asma desde a infância. Assintomático do ponto de vista cardiovascular

Qual o diagnóstico desse eletrocardiograma?

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Laudo final

- Ritmo sinusal com intervalo PR curto e sinais de pré excitação ventricular (provável via acessória de localização lateral esquerda)

Detalhes do ECG no vídeo abaixo

ECG 13

ECG de paciente de 74 anos, assintomática. Qual a origem destas extrassístoles ?

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Visualize abaixo a explicação do ECG em formato de video-aula.

Laudo final:

- Bradicardia sinusal (FC=42bpm) / Condução AV normal / Extrassístoles monomórficas bigeminadas com morfologia de via de saída de ventriculo direito ( provavelmente próximo ao  septo intraventricular).

 

ECG 10

Este ECG é proveniente de um paciente de 30 anos com história de dor torácica de início há 2 dias. Sem comorbidades prévias. ECG a seguir:

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Laudo final:

Descrição do ECG (áudio):  clique no ícone abaixo para ouvir a explicação

FC=120bpm / Eixo QRS: -10º /QTc normal

Taquicardia sinusal / Supradesnivelamento difuso do segmento ST sugestivo de pericardite aguda (fase I)

O ECG NA PERICARDITE AGUDA

Estágio 1 (fase precoce): elevação difusa do segmento ST (no máximo 5 mm e com concavidade para cima ou normal) com infrades- nivelamento do segmento PR em todas derivações, exceto em aVR (supradesnivelamento do PR).

Estágio 2 (dias): normalização do segmento ST e do PR com achatamento da onda T.
Estágio 3 (dias): inversão gradual da onda T, apresentando-se negativa.

Estágio 4 (dias a semanas): normalização de todo o ECG, ondas T voltando à polaridade positiva.

Atenção: não há formação de ondas Q como ocorre após a fase aguda do infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivela- mento do segmento ST (Figura 2).

Na pericardite, não há ondas T hiperagudas como na fase inicial do IAM.

Artefatos no eletrocardiograma produzidos por corrente alternada

escrito por Felipe Augusto de Oliveira Souza

Dentre os mais diversos tipos de artefatos encontrados no eletrocardiograma encontramos um bem comum na prática diária. Os artefatos no ECG produzidos pela corrente alternada apresentam um aspecto de “reforço enegrecido” na linha de base do ECG dificultando muitas vezes a análise do ritmo cardíaco.

Artefatos de corrente elétrica alternada - 50Hz ou 60Hz

Essa alteração é causada principalmente pela interferência da rede elétrica de corrente alternada com frequência de 50Hz (corresponde a 220V) ou 60Hz (corresponde a 110V) devido a falta ou mal funcionamento do sistema de fitros do aparelho de eletrocardiograma.

Causas e soluções para este problema:

Causa: Fios elétricos  nas paredes, teto ou piso.
Solução: Mova a mesa de exame longe das paredes.

Causa: Presença de outros equipamentos elétricos na sala.                           Soluções: Desligue qualquer equipamento que possa interferir com o sinal de ECG: Camas Elétricas ;Luminárias cirúrgicas e lâmpadas fluorescentes

Causa: Aterramento inadequado do aparelho de ECG.
Soluções: 1: Verifique se a tomada que está ligado o aparelho de ECG é adequadamente aterrada. 2: Grave o  ECG na bateria (desligado da fonte de energia)

ECG 07

Paciente de 16 anos, natural de são paulo. O mesmo sem antecedentes pessoais e familiares de doença cardiovascular. Realizou um eletrocardiograma pré-operatório para realização de uma cirurgia otorrinolaringológica.

ECG a seguir (clique para ampliar):

Laudo final:

- Arritmia sinusal fásica / Pré-excitação ventricular via acessória de localização póstero-septal direita (Wolff Parkinson White)

Assista o video comentado do ECG 07:

ECG 06

Paciente de 6 anos de idade, sexo feminino

Pregresso: Ao nascimento: recem-nascido termo, parto normal, alta com 1 dia de vida; A mãe refere cianose desde os primeiros dias de vida. Aos 2 meses, teve o diagnóstico de cardiopatia cianogênica, sendo submetida a atriosseptostomia por balão.

Atual: Referenciada ao PS de Pediatria com o  diagnóstico de pneumonia (até o momento, sem acompanhamento).

ECG da criança aos 6 anos de idade -atual- (clique na imagem para ampliar)

Dra. Ana Carolina Tineli Bianchini

Laudo: Ritmo sinusal, situs solitus atrial, FC = 100, sobrecarga atrial direta (onda P com amplitude aumentada), condução atrioventricular preservada (PR=0,08), SÂQRS -180º (desvio para direta), onda R pura em V1, demonstrando sobrecarga ventricular direita importante, sugerindo VD sistêmico.

Comentários

Quando se avalia um caso de cardiopatia congênita, é importante atentar-se para o fato de que os seguimentos cardíacos podem estar mal-posicionados. Ao analisar o eletrocardiograma é possível, através do marcador elétrico do átrio direito (nó sinusal) estimar as posições atrais; assim, quando depararmos com um eletrocardiograma que apresente ondas P positivas em DI e negativas em aVF, podemos caracterizar que há situs solitus atrial.

Estamos diante do caso de uma criança de 6 anos com diagnóstico tardio de cardiopatia congênita cianogênica, submetida apenas a procedimento paliativo nos primeiros meses de vida e que evoluiu com importante sobrecarga de câmaras direitas.

A grande sobrecarga ventricular direita, que sugere a presença de ventrículo direito sistêmico,  deve nos guiar para os seguintes diagnósticos: tetralogia de Fallot, dupla via de saída de ventrículo direito associado a estenose pulmonar e por último, a transposição de grandes artérias. Tais seriam as condições que levariam a importante sobrecarga ventricular direita com possibilidade de sobrevida sem correção cirúrgica até o presente momento.

A dica do caso está no fato de a criança ter sido submetida a atrosseptostomia por balão. Considerando que o procedimento tenha sido bem indicado, das hipóteses levantadas a única que se beneficiaria do mesmo é a transposição de grandes artérias; tal procedimento permite a mistura adequada do sangue venoso e arterial o que permite que criança seja submetida a correção cirúrgica, seja ela fisiológica ou anatômica, em melhor condições clínicas.

É importante destacar que esse é um caso de transposição de grandes artérias que sobreviveu até idade escolar sem correção cirúrgica. Sabe-se que a sobrevida, sem qualquer procedimento intervencionista no primeiro mês de vida é 65% e no primeiro ano é de 90%.

A transposição de grandes artérias é a cardiopatia congênita cianogênica que incide em 1:3500-5000 nascidos vivos e sua característica principal é a concordância átrio-ventricular e a discordância ventrículo-arterial. Pode estar associada a outras lesões, como a comunicação interventricular, estenose pulmonar ou coarctação de aorta; no entanto, o quadro dito como clássico não apresenta lesões associadas.

As correções inicialmente propostas para a doença eram conhecidas como correção fisiológica (cirurgia de Sennig, cirurgia de Mustard), uma vez que permitiam através da realização de swtich atrial o restabelecimento da circulação em série. A partir dos anos 80, foi proposta a cirurgia de Jatene, em que é realizado o switch arterial, permitindo a circulação “normal”, que é preconizada para ser realizada ainda no período neonatal e tem menor morbi-mortalidade, principalmente no que se refere a arritmias. Vide figuras abaixo:

Cirurgia de Jatene
                                             Cirurgia de Sennig
Cirurgia de Mustard

ECG 03

Este ECG é proveniente de um serviço de emergência no interior do Brasil.

Paciente de 47 anos de idade dá entrada no PS com história de mal estar geral, náuseas , vômitos e palpitações.

Refere ser hipertenso em uso irregular da medicação.

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Dr. Felipe A. O. Souza

Laudo do ECG:

- Ritmo sinusal com Bloqueio átrio-ventricular do segundo grau Mobitz I (Wenckebach) / Área eletricamente inativa com corrente de lesão subepicárdica na parede ínfero-lateral (IAM com supradesnivelamento do segmento ST em evolução).

Comentários e Análise:

O Bloqueio atrio-ventricular de segundo grau Mobitz I ou também chamado de fenômeno de Wenckebach é caracterizado no ECG pelo prolongamento progressivo do intervalo PR a cada batimento até que há uma onda P que não é conduzida aos ventrículos. Na maioria das vezes o bloqueio atrioventricular é suprahissiano (anatomicamente acima do feixe de His), como neste caso onde podemos identificar os complexos QRS ainda estreitos. Além dessas alterações observamos que na parede inferior (DII, DIII e aVF) e existe ondas Q com supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior correspondendo a uma síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento  ST. Na fase aguda do IAM inferior geralmente temos a oclusão da irrigação para o nó AV ( na maioria das vezes ramo da artéria coronária direita) e por efeito de vagotonia associada ao quadro de isquemia aguda bloqueios atrio-ventriculares podem ser transitórios, não necessitando na maioria das vezes de marcapasso transvenoso, pois com a resolução da isquemia (angioplastia primária / trombólise ) há a resolução do bloqueio atrio-ventricular em  até 72hs na grande maioria dos casos.

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DII longo: Note o intervalo PR2 > que o intervalo PR1 e a terceira onda P deste grupo não apresenta complexo QRS conduzido. O segundo e o último complexo QRS do traçado temos 2 ondas P para 1 complexo QRS  (condução 2:1) enquanto nos outros temos  3 ondas P para 2 complexos QRS  (condução 3:2) do fenômeno de Wenckebach.

Abraço a todos!

Dr. Felipe A. O. Souza

ECG 02

Este ECG foi realizado em um serviço de emergência – AMA da cidade de São Paulo e nos foi transmitido para a Central do TeleCardio – UNIFESP.

Aguardamos os comentários de todos !

Em breve será dado o laudo final e os comentários acerca do exame com o Dr. Eraldo Moraes

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LAUDO E DISCUSSÃO

Dr. Eraldo Moraes

JPS, 85 anos, masculino, atendido em unidade de Assistência Médica Ambulatorial (AMA) com queixa de dor torácica. Diante do achado eletrocardiográfico, o paciente foi encaminhado ao PS, onde recebeu medidas para síndrome coronariana aguda e permaneceu em ritmo sinusal durante a internação.

Os achados interessantes nesse ECG são:

- Ondas P com SÂP +30-90º, ciclo PP 600ms ou 100bpm.

- Complexos QRS com morfologia de BRD, eixo superior, ciclo RR de 2219ms ou 27bpm.

- Ausência de enlace AV, ou seja, dissociação atrio-ventricular.

- Reversão para ritmo sinusal com complexos QRS estreitos no final do D2 longo.

Discussão:

O bloqueio atrio-ventricular (BAV) de terceiro grau ou total é a ausência de condução do impulso elétrico do átrios para os ventrículos através do nó AV. Isso ocorre porque, por algum motivo, todos os impulsos provenientes dos átrios não são conduzidos para os ventrículos. Isso faz com que células do sistema de condução, distais ao sítio de bloqueio, assumam um ritmo de escape independente do ciclo atrial. O ritmo de escape pode ser juncional (QRS estreito, nível de bloqueio mais alto, podendo ser “pré-hissiano”) ou ventricular (QRS largo e aberrante, nível de bloqueio provavelmente mais baixo, “intra ou pós-hissiano”). Se o bloqueio for pré-hissiano, a FC pode aumentar durante exercício ou sob efeito de droga vagolítica (atropina). No entanto, se for mais baixo, não sofrerá alteração significante.

As causas mais comuns de BAVT permanente são a fibrose idiopática e degenerativa do sistema de condução ou a isquemia miocárdica, atingindo a perfusão do sistema de condução AV (irrigado em sua maior parte pela artéria coronária direita). Outras causas são doença de chagas, amiloidose, pós-cirurgia cardíaca, valvopatias, BAVT congênito e outras miocardiopatias.

Já o BAVT transitório, como nesse caso, na maioria das vezes ocorre durante isquemia aguda, por distúrbio eletrolítico, após cirurgia cardíaca, ou por efeito de drogas anti-arrítmicas como digital, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, amiodarona ou associação entre elas. E pelo fato de ser reversível, o prognóstico é melhor para esses pacientes.

Abraço a todos!

ECG 01

Para inaugurar o site começaremos com um ECG muito interessante !

ECG 1

Este ECG foi realizado em um serviço de urgência no interior de Minas Gerais

Paciente de 81 anos com queixa de picos hipertensivos (PA=160×90) relacionados a vertigem há 2 dias

A.patológicos: HAS de longa data / labirintopatia recorrente / tabagista ativo de fumo de corda há 20 anos

clique na figura para ampliar

Não se esqueça de colocar o seu nome e e-mail !

Notificaremos o laudo após!

Obrigado!

Dr. Felipe A. O . Souza

faosmed@yahoo.com.br

Comentário do ECG 01

Bom pessoal ! É um prazer comentar o nosso primeiro do ECG do site.

O que este ECG nos mostra de interessante?

1) ausência de ondas P

2) intervalo RR regular e extremamente bradicárdico

3) Progressão lenta da onda R  na parede antero-septal (V1-V3)

4) Alterações da repolarização ventricular na parede anterior

LAUDO FINAL

- Ritmo de fibrilação atrial com bloqueio átrio-ventricular do terceiro grau (total)

- Sinais sugestivos de sobrecarga ventricular esquerda

Nota: O ECG em questão não apresenta ondas P visíveis, apresenta em V1 e no traçado do DII longo ondas F (aspecto serrilhado) na linha de base, portanto um ritmo de fibrilação atrial. Entretanto, vocês devem estar perguntando: se é um ritmo de fibrilação atrial poque não temos um RR irregular?

A frequencia baixa deste (cerca de 42bpm) é proveniente de um ritmo de suplência que está reestabelecendo um novo “comando” . Notamos  a dissociação átrio-ventricular, já que não há correlação entre os átrios e ventrículos (mesmo que o ritmo esteja em fibrilação atrial).  O RR regular e discretamente aberrante mostra que há um novo foco  mantendo esta frequencia de 42bpm para que este coração não evolua para uma assistolia.

Quanto ao diagnóstico de sobrecarga ventricular esquerda, realmente fica muito difícil nestes casos pelo fato que a localização do ritmo de suplência pode alterar secundariamente a repolarização ventricular. Entretanto, se levarmos em consideração os critérios de RomHilt Estes veremos que o QRS entre 90-110ms (1 pto) e o padrão strain (3 ptos) somariam 4 pontos sendo sugestivo de SVE.

Escore de Romhilt-Estes para SVE
1. R ou S no plano frontal > 20 mm
S (V1 ou V2) ou R (V5/V6) > 30 mm
03 pontos
2. Padrão Strain (V5 / V6): infra ST com inversão da onda T 03 pontos (Se usa digital: 01 ponto)
3. SAE 03 pontos
4. Desvio do eixo > -30º 02 pontos
5. Duração do QRS > 0,09s 01 ponto
6. Deflexão intrinsecóide > 0,05s 01 pont
Pontuação

SVE = 05 pontos. Possível SVE = 04 pontos.

 A progressão lenta da onda R na parede antero-septal é uma alteração comumente encontrada na sobrecarga ventricular esquerda (padrão sistólico), entretanto podemos inferir uma provável área eletricamente inativa nesta parede. Temos afinal, que correlacionar este exame com o quadro clínico em questão.

Abraço a todos !

Dr. Felipe A. O . Souza

Artefatos no eletrocardiograma produzidos por corrente alternada

escrito por Felipe Augusto de Oliveira Souza

Dentre os mais diversos tipos de artefatos encontrados no eletrocardiograma encontramos um bem comum na prática diária. Os artefatos no ECG produzidos pela corrente alternada apresentam um aspecto de “reforço enegrecido” na linha de base do ECG dificultando muitas vezes a análise do ritmo cardíaco.

Artefatos de corrente elétrica alternada - 50Hz ou 60Hz

Essa alteração é causada principalmente pela interferência da rede elétrica de corrente alternada com frequência de 50Hz (corresponde a 220V) ou 60Hz (corresponde a 110V) devido a falta ou mal funcionamento do sistema de fitros do aparelho de eletrocardiograma.

Causas e soluções para este problema:

Causa: Fios elétricos  nas paredes, teto ou piso.
Solução: Mova a mesa de exame longe das paredes.

Causa: Presença de outros equipamentos elétricos na sala.                           Soluções: Desligue qualquer equipamento que possa interferir com o sinal de ECG: Camas Elétricas ;Luminárias cirúrgicas e lâmpadas fluorescentes

Causa: Aterramento inadequado do aparelho de ECG.
Soluções: 1: Verifique se a tomada que está ligado o aparelho de ECG é adequadamente aterrada. 2: Grave o  ECG na bateria (desligado da fonte de energia)