O que é a dispersão do intervalo QT e quais são as suas implicações prognósticas?

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por Dr. Felipe Augusto de O. Souza A dispersão do intervalo QT indica a existência de tempos de recuperação diferentes no miocárdio ventricular, esta variabilidade temporal na repolarização ventricular pode indicar a diminuição da excitabilidade do miócito favorecendo o aparecimento … Continuar lendo

O ECG NA HIPOCALCEMIA

Revisado por Dr. Frederico H. da Silva

O mecanismo de despolarização e repolarização dos miócitos e das células automáticas depende de uma complexa interação iônica. Neste contexto, o cálcio apresenta importante papel na gênese do estímulo cardíaco.
As correntes de cálcio mais importantes na eletrofisiologia cardíaca correspondem às correntes ICaL  e ICaT . A primeira corresponde a uma corrente de longa duração e grande condutância, predominantemente encontrada nos miócitos atriais, ventriculares e células de Purkinje, sendo responsável pela fase 2 – platô do potencial de ação das fibras anteriormente citadas. Possui ainda ação importante na fase de ativação das células automáticas. A corrente ICaT apresenta caráter transitório e pequena condutância, sendo  encontrada  nas células marcapasso e responsável pela despolarização mais tardia da fase 4 do potencial de ação das mesmas.
A hipocalcemia decorre de diversas condições clínicas, divididas de acordo com a caraceterística do hormônio paratireoideano (PTH).
Função do PTH normal ou elevada
- Deficiência de Vitamina D
- Insuficiência renal
- Resistência a Vitamina D (raquitismo e osteomalácia)
- Resistência ao Paratormônio (hipomagnesemia e pseudo-hipoparatireoidismo)
- Rabdomiólise
- Pancreatite aguda
- Metástases osteoblásticas
- Lise tumoral maciça
- Doença aguda grave
Hipoparatireoidismo
- Ressecção da paratireoide (cirurgia)
- Destruição da paratireoide (radiação, doença infiltrativa como hemocromatose ou doença de Wilson)
- Agenesia da paratireoide (Síndrome de Di George)
- Causas auto-imunes (isolada – rara ou associada a outras disfunções como síndrome poliglandular tipo I)
- Alterações da função glandular (Alterações da estrutura do PTH, hipomagnesemia, síndrome do osso faminto e mutações dos receptores sensíveis ao cálcio)
Além de alterações cardiovasculares, a presença de sinais neuro-musculares (tetania (parestesias, contrações musculares e laringoespasmo) vistos pelo sinais semiológicos de Trousseau e Chvostek é achado frequente. Convulsões, alterações da secreção de insulina e outras alterações endocrinológicas como insuficiência adrenal também podem ser encontradas.
As alterações cardíacas elétricas são decorrentes da diminuição do automatismo do nó sinusal e de atraso da fase de repolarização.

Classicamente o eletrocardiograma evidencia aumento do intervalo QT às custas principalmente do segmento ST sem alterações da onda T e raramente com alargamento do complexo QRS. O diagnóstico diferencial remete-se a hipocalemia, no entanto, esta condição demonstra aumento da duração da onda T com onda u proeminente.

ECG  – Paciente com quadro de hipocalcemia – Aumento do intervalo QT com duração normal da onda T – Presença ainda de bradicardia sinusal importante.

Embora seja incomum a presença de arritmias cardíacas secundárias à hipocalcemia, insuficiência cardíaca é condição importante e pode estar presente, dada a baixa disponibilidade de cálcio para a contração cardíaca efetiva.
O reconhecimento desta condição clínica, a reposição adequada dos níveis de cálcio e a abordagem correta do quadro etiológico são os pilares para o tratamento bem sucedido.

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Padrão de repolarização ventricular precoce: doença ou variante do normal ?

escrito por Felipe Augusto de Oliveira Souza

O que é  padrão de repolarização ventricular precoce?

Este fenômeno eletrocardiográfico é caracterizado por um entalhe que produz uma corcova positiva (de aspecto côncavo) no final do complexo QRS e início do segmento ST (ponto J) com pelo menos 0,1mV em duas ou mais derivações. A presença deste discreto supradesnivelamento do segmento ST é um fator confundidor em indíviduos que apresentam com este padrão eletrocardiográfico diante de uma síndrome coronariana aguda.

Vide imagem abaixo (clique para ampliar)

Fig. ECG de paciente jovem, assintomático mostrando elevação do ponto J de aspecto côncavo nas derivações precordiais (V1-V4) e infradesnivelamento do segmento ST na derivação aVR ausente.

Quais são as derivações eletrocardiográficas mais acometidas?

Na maioria dos casos, temos o acomentimento das derivações precordiais, sobretudo de V1 a V3 podendo se estender de V1-V6. Em alguns casos pode acometer a parede ínfero-lateral (DII, DIII, aVF e V5-V6), para alguns autores estas caracteristicas apresentam maior correlação com casos de FV idiopática e morte súbita (veremos a seguir).

Qual a prevalência na população geral? Quais os subgrupos mais acometidos?

Acomete cerca de 2-5% da população, acomentendo mais homens que mulheres,crianças,  jovens saudáveis e atletas, sendo raramente encontrado em pacientes com doença cardíaca estrutural.

Quais são os diagnósticos diferenciais?

O primeiro diagnóstico que temos que excluir é o infarto com supradesnivelamento do segmento ST ! O quadro clínico, o exame físico, história e antecedentes pessoais nos auxilia nesta distinção. Os outros diagnósticos são: Hipotermia com onda J de osborne, pericardite aguda, padrão eletrocardiográfico de Brugada

Devo me preocupar com o padrão de repolarização precoce?  É uma doença ou um achado eletrocardiográfico?

Atualmente tem se questionado o que antes acreditava-se apenas um achado eletrocardiográfico ou uma padrão variante de um eletrocardiograma normal.

Havia uma espécie de discrepância entre esse aspecto aparentemente e clinicamente benigno de repolarização precoce, enquanto estudos experimentais mostravam algumas correlações de mal prognóstico associado. Com essa discrepância em mente os pesquisadores queriam determinar a prevalência da repolarização ventricular precoce e avaliar sua relação com arritmias malignas, morte súbita entre outras e os resultados. Haissaguerre reuniu 22 centros hospitalares e analisou dados de 206 pacientes, com idade média de 36 anos, que foram reanimados após parada cardíaca por fibrilação ventricular idiopática. Eles estudaram os pacientes que detinham o padrão de repolarização precocenas derivações inferior ou lateral  e compararam (grupo controle) com outros 412 indivíduos sem doença cardíaca, pareados por idade, sexo, raça e nível de atividade física. Foi visto que o padrão de repolarização ventricular precoce foi significativamente mais prevalente  no grupo caso, ocorrendo em 31% dos pacientes reanimados após parada cardíaca e 5% dos controles, 28 indivíduos detinham o padrão inferior. Esses pacientes foram tratados com um desfibrilador cardioversor implantável (CDI) e 18 deles experimentou um segundo episódio arrítmico abortado pela descarga ICD. Após o interrogatório do dispositivo os investigadores observaram que logo antes do episódio de FV houve um aumento da amplitude do padrão de repolarização diminuindo a amplitude deste e retornando ao padrão habitual logo com o retorno do ritmo.

Logo, devemos nos atentar aos indivíduos que apresentam padrão de repolarização , ventricular precoce e que apresentam: acometimento em derivações ínfero-laterais, história de morte súbita em parentes de primeiro grau, história de síncopes recorrentes.

Como sempre, a história clínica, o exame físico aliado a interpretação correta do ECG são fundamentais no manejo destes pacientes!

Abaixo um breve sumário acerca do tema

PADRÃO DE REPOLARIZAÇÃO PRECOCE

Representa a elevação do ponto J de padrão côncavo para cima (“em anzol”) mais evidente nas derivações precordiais e inferiores. Pode apresentar também depressão do segmento ST em aVR.

Acomete em média 2-5% da população com predomínio em homem jovens e magros.

Pode estar associado com ondas T positivas e simétricas

Evolução benigna na maioria dos casos e não condiz com doença cardíaca estrutural

Em raros casos, quando o padrão de repolarização precoce é mais localizado nas derivações inferiores e laterais pode estar relacionados a casos de morte súbita.