Video aula de Síndrome de Brugada

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Padrão de repolarização ventricular precoce: doença ou variante do normal ?

escrito por Felipe Augusto de Oliveira Souza

O que é  padrão de repolarização ventricular precoce?

Este fenômeno eletrocardiográfico é caracterizado por um entalhe que produz uma corcova positiva (de aspecto côncavo) no final do complexo QRS e início do segmento ST (ponto J) com pelo menos 0,1mV em duas ou mais derivações. A presença deste discreto supradesnivelamento do segmento ST é um fator confundidor em indíviduos que apresentam com este padrão eletrocardiográfico diante de uma síndrome coronariana aguda.

Vide imagem abaixo (clique para ampliar)

Fig. ECG de paciente jovem, assintomático mostrando elevação do ponto J de aspecto côncavo nas derivações precordiais (V1-V4) e infradesnivelamento do segmento ST na derivação aVR ausente.

Quais são as derivações eletrocardiográficas mais acometidas?

Na maioria dos casos, temos o acomentimento das derivações precordiais, sobretudo de V1 a V3 podendo se estender de V1-V6. Em alguns casos pode acometer a parede ínfero-lateral (DII, DIII, aVF e V5-V6), para alguns autores estas caracteristicas apresentam maior correlação com casos de FV idiopática e morte súbita (veremos a seguir).

Qual a prevalência na população geral? Quais os subgrupos mais acometidos?

Acomete cerca de 2-5% da população, acomentendo mais homens que mulheres,crianças,  jovens saudáveis e atletas, sendo raramente encontrado em pacientes com doença cardíaca estrutural.

Quais são os diagnósticos diferenciais?

O primeiro diagnóstico que temos que excluir é o infarto com supradesnivelamento do segmento ST ! O quadro clínico, o exame físico, história e antecedentes pessoais nos auxilia nesta distinção. Os outros diagnósticos são: Hipotermia com onda J de osborne, pericardite aguda, padrão eletrocardiográfico de Brugada

Devo me preocupar com o padrão de repolarização precoce?  É uma doença ou um achado eletrocardiográfico?

Atualmente tem se questionado o que antes acreditava-se apenas um achado eletrocardiográfico ou uma padrão variante de um eletrocardiograma normal.

Havia uma espécie de discrepância entre esse aspecto aparentemente e clinicamente benigno de repolarização precoce, enquanto estudos experimentais mostravam algumas correlações de mal prognóstico associado. Com essa discrepância em mente os pesquisadores queriam determinar a prevalência da repolarização ventricular precoce e avaliar sua relação com arritmias malignas, morte súbita entre outras e os resultados. Haissaguerre reuniu 22 centros hospitalares e analisou dados de 206 pacientes, com idade média de 36 anos, que foram reanimados após parada cardíaca por fibrilação ventricular idiopática. Eles estudaram os pacientes que detinham o padrão de repolarização precocenas derivações inferior ou lateral  e compararam (grupo controle) com outros 412 indivíduos sem doença cardíaca, pareados por idade, sexo, raça e nível de atividade física. Foi visto que o padrão de repolarização ventricular precoce foi significativamente mais prevalente  no grupo caso, ocorrendo em 31% dos pacientes reanimados após parada cardíaca e 5% dos controles, 28 indivíduos detinham o padrão inferior. Esses pacientes foram tratados com um desfibrilador cardioversor implantável (CDI) e 18 deles experimentou um segundo episódio arrítmico abortado pela descarga ICD. Após o interrogatório do dispositivo os investigadores observaram que logo antes do episódio de FV houve um aumento da amplitude do padrão de repolarização diminuindo a amplitude deste e retornando ao padrão habitual logo com o retorno do ritmo.

Logo, devemos nos atentar aos indivíduos que apresentam padrão de repolarização , ventricular precoce e que apresentam: acometimento em derivações ínfero-laterais, história de morte súbita em parentes de primeiro grau, história de síncopes recorrentes.

Como sempre, a história clínica, o exame físico aliado a interpretação correta do ECG são fundamentais no manejo destes pacientes!

Abaixo um breve sumário acerca do tema

PADRÃO DE REPOLARIZAÇÃO PRECOCE

Representa a elevação do ponto J de padrão côncavo para cima (“em anzol”) mais evidente nas derivações precordiais e inferiores. Pode apresentar também depressão do segmento ST em aVR.

Acomete em média 2-5% da população com predomínio em homem jovens e magros.

Pode estar associado com ondas T positivas e simétricas

Evolução benigna na maioria dos casos e não condiz com doença cardíaca estrutural

Em raros casos, quando o padrão de repolarização precoce é mais localizado nas derivações inferiores e laterais pode estar relacionados a casos de morte súbita.

Síndrome coronariana na presença de marcapasso ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) – Critérios de Sgarbossa

Escrito por Felipe Augusto de O. Souza

Olá pessoal!

Para nos auxiliar quando estamos diante de uma síndrome coronariana aguda em um paciente portador de marcapasso artificial e bloqueio completo de ramo esquerdo (BRE), Sgarbossa desenvolveu em 1996 alguns critérios para correlação eletrocardiográfica naqueles pacientes que se apresentam naquelas situações

A interpretação eletrocardiográfica do ECG de um paciente com BRE e dor torácica é um desafio, já que as alterações da repolarização ventricular secundárias ao bloqueio são empecilhos na análise do segmento ST e da onda T.  O aspecto do BRE com suas ondas S profundas em V1-V3 com a presença da elevação do segmento ST nesta parede e onda R alta com o segmento ST retificado em V5-V6, DI e aVL não ajudam na definição eletrocardiográfica de uma SCA. Esses achados valem também para portadores de marcapasso artificial de estimulação ventricular que apresentam no ECG padrão de BRE dado a estimulação ser proveniente do ventrículo direito. Foi por isso que Sgarbossa criou em 1996 os seus critérios para auxiliar nesta interpretação.

Resumindo os critérios de Sgarbossa: teremos que ter um  Supradesnivelamento do segmento ST onde o QRS é positivo: V5-V6-DI-aVL (5 pontos) e/ou Infradesnivelamento do segmento ST onde o QRS é negativo: V1, V2, V3 (3 pontos) e/ou Supradesnivelamento do segmento ST onde o QRS é negativo: V1 a V3. Veja que este último critério é o que menos importa, e ele sozinho nunca fechará o diagnóstico, pois sabemos que no BRE temos o segmento ST elevado naturalmente nas derivações precordiais de V1 a V3.

A sensibilidade dos critérios de Sgarbossa é baixa com uma especificidade alta, ou seja, caso o ECG não feche critérios, não quer dizer que o paciente não apresente um evento isquêmico agudo, agora, se o mesmo contempla os critérios, provavelmente estamos diante de um IAM com supradesnivelamento do segmento ST associado a um BRE ou marcapasso artificial.

Lembre-se: Na maioria das vezes o paciente que se apresenta com BRE novo apresenta-se em grave estado, por vezes em Killip II a IV !

Clique na figura para amplia-la

Pontuação > 3 pontos: IAM na presença de BRE- Elevação de ST >1 mm concordante com o QRS:         5 pontos- Depressão de ST >1 mm em V1, V2 ou V3:                   3 pontos

- Elevação de ST > 5 mm discordante do QRS:                 2 pontos